Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)
Kepada Yth,
Pejabat Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota Manokwari
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
- Nama Lengkap: Kasrim, AMd.Kep
- Alamat:Jl. Pelangi IV Griya Lobunta Lestari
- Tempat, tanggal lahir: Majalengka, 07 Agustus 1972
- Jenis kelamin: Laki-laki
- Tahun Lulusan: 2004
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir:
- Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
- Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
- Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
- Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; dan
- Rekomendasi dari organisasi profesi.
Cirebon, Juli 2011
Pemohon
Kasrim, AMd. Kep
Tidak ada komentar:
Posting Komentar